مقاله عفونت دستگاه ادراری فایل ورد (word) دارای 57 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله عفونت دستگاه ادراری فایل ورد (word)   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله عفونت دستگاه ادراری فایل ورد (word) ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

بخشی از متن مقاله عفونت دستگاه ادراری فایل ورد (word) :

کلیات
پیشگفتار
در طی دهه گذشته اطلاعات سودمندی درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراری از عفونتهای شایع دوران کودکی است که علاوه بر مشکلات و نگرانیهای مربوط به علائم حاد بیماری عوارض دراز مدت آن مثل هیپرتانسیون و نارسایی مزمن کلیه از اهمیت بسزایی برخوردار است. بیشتر موارد uncomplicated UTI به وسیله خانواده بزرگی از باسیل‌های هواری گرم منفی که به عنوان آتتروباکتریاسه شناخته می‌شوند

و ایجاد می‌شود این خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌های سالمونلا می‌باشد. از تمام اینها Eoli بیشترین ارگانیسم جدا شده و مسئول تقریباً 80 درصد موارد UTI می‌باشد. شایعترین ارگانیسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافیلوکوکوس و اتتروکوکوس (Enterococcus) می‌باشد. (1) علائم بالینی و یافته‌های کلاسیک UTI اغلب در کودکان با سن بالاتر تظاهر می‌کند ولی در کودکان کم سن و سال علائمی نظیر تب، بی‌قراری، کاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممکن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در کودکان بزرگتر تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در ادرار کردن، شب ادراری علائم شایعی هستند.

به طور کلی UTI در کودکان ممکن است علامتدار و یا بی علامت باشد آنهایکه علامت دارند ممکن است به مثانه محدود شده باشند (سیستیت) و یا ممکن است سیستم‌های جمع کننده بالاتر را درگیر کنند (اورتریت یا پلئیت) و یا بداخل پارانشیم کلیه گسترش پیدا کنند (پیلونفریت) پیلونفریت حاد شدیدترین نوع UTI است که نه تنها احتمال ایجاد عارضه را افزایش می‌دهد بلکه در بسیاری موارد ایجاد آسیبهای غیرقابل برگشت می‌کند. (4)

در کودکان با سن بالاتر، پیلونفریت حاد با تب یا تندرسن پهلوها که همراه پیوری و کشت مثبت ادراری است تظاهر می‌کند. در اغلب موارد در بررسی‌های آزمایشگاهی افزایش WBC سرم به همراه افزایش ESR و CRP مشاهده می‌شود (1) در ابتدای قرن بیستم میزان Mortality ناشی از پیلونفریت حاد در شیرخواران و نوزادان 20% بود که امروزه با پیشرفت راههای تشخیص سریع و درمانهای آنتی بیوتیکی به صفر رسیده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترین زمینه‌ برای ایجاد پیلونفریت در دوران کودکی محسوب می شود که انسیداسن یک در 250 دارد.

(1) احتمال ابتلا به پیلونفریت حاد و بدنبال آن اسکار کلیوی به شدت VUR بستگی دارد. شدیدترین عارضه طولانی مدت UTI در دوران کودکی اسکار کلیوی است در پاره‌ای از مطالعات ریفلاکس نفروپاتی سلول 15-10% موارد نارسایی مزمن کلیه بوده است. (2) در بررسی انجام شده در سال 1994 در آمریکا پیلونفریت و ریفلاکس VUR حدود 3/8% کل علل نارسایی مزمن کلیه را شامل می‌شده است (4 و2). هیپرتاسیون نیز از عوارض دراز مدت ناشی از پیلونفریت می‌باشد اسکار پیلونفریتی شایعترین بیماری پارانشیسمی یکطرفه کلیه بوده و یکی از علل شایع هایپرتانسیون در اطفال و نوجوانان می‌باشد. ریسک هایپرتانسیون در بیماران با اسکار کلیوی متفاوت بوده و آمارها بین 13%-6% می‌باشد. بررسی‌های تجربی همراه با مشاهدات کلینیکی به روشنی ثابت کرد که عفونت نقش عمده‌ای در ایجاد اسکار کلیوی غیرقابل برگشت دارد. (4)

نوزادان و کودکان بعد از ابتلا به پیلونفریت شدیداً در خطر ایجاد اسکارهای کلیوی قرار می‌گیرند. از آنجا که وجود اسکار در کلیه بیماران مبتلا به UTI، یکی از یافته‌های مهم در پی‌گیری بیمار از نظر انجام VCUG یا دیگر روشهای بررسی است(1) لذا تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است.
روشهای مختلفی جهت تشخیص اسکار کلیه وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند که به تفصیل گفته خواهد شد. اینکه در تشخیص اسکار از کدام روش استفاده کنیم لازم است به مزایا و معایب هر کدام از روشها توجه کنیم و با توجه به شرایط بهترین روش را انتخاب نماییم. (2)

اسکار کلیه
پاتوژتر: مطالعات تجربی انجام گرفته نشان داده‌اند که پاسخ التهابی حاد که باعث از بین بردن باکتری می‌شود باعث آسیب به بافت کلیوی و در نتیجه اسکار کلیوی می‌شود. شروع روند از موقع جایگیری باکتری در پارانشیم کلیه شروع می‌شود (در واقع از زمانی که پاسخهای ایمنی و التهابی برانگیخته می‌شوند). پاسخ التهابی به دنبال جایگیری باکتری زنده اتفاق می‌افتد.

به همین دلیل باکتری کشته شده نمی‌تواند سبب اسکار کلیوی شود و به نظر می‌رسد که پاسخ التهابی حاد تاثیر بیشتری در پیشرفت به سمت آسیب دائم کلیه دارد. التهاب، آنزیمهای توکسیک نظیر لیزوزیم را به درون گرانولوسیت‌ها و داخل توبولهای کلیه آزاد می‌کند و بدنبال آن سوپراکسید آزاد می‌شود.
در نظریه دیگری که توسط آقایان هیل و کلارک مطرح شد، گفته شده که در عفونت حاد کلیه، انقباض عروق و انسداد آرتریولها و مویرگها در اثر گرانولوسیتها منجر به اسکیمی بافت کلیه می‌شود. ایسکمی باعث تغییراتی در عملکرد سلولهای توبولار می‌شود و این تغییرات منجر به آزادسازی سوپراکسید موجود درون سلولی می‌شود. طی خونرسانی مجدد به بافت ایسکمیک، سوپراکسید مقداری اکسیژن رادیکال می‌سازد که نه تنها بر روی باکتریها اثر کشندگی دارد. بلکه بر روی سلولهای احاطه کننده توبولها هم اثر کشندگی دارد.

مرگ سلولهای توبولار باعث راهیابی محصولات التهابی به داخل فضای بین بافتی و سپس سبب آسیبهای فراوانی می‌شود. بنابراین آسیب بین بافتی ناشی از سوپراکسید حاصل از آنزیمهای توکسیک و ایسکمی است که نهایتاً به سمت اسکار کلیوی غیرقابل برگشت پیشرفت می‌کند. (1)
ارتباط بین VUR شدید و اسکار کلیوی بخوبی مشخص شده است. بنابراین VUR یکی از مهمترین علل زمینه‌ای برای اسکار کلیوی می‌باشد. در مورد نقش عفونت در ایجاد اسکار کلیه باید گفت که اسکار جدید یا پیشرونده تقریباً همیشه همراه با یک سابقه از ابتلا به UTI می‌باشد. (1) در ضمن ارتباط روشنی بین حملات پیلونفریت و شیوع اسکار کلیوی وجود دارد. (1) تاخیر در اقدام به ارزیابی کودکانی که سابقه دوبار یا بیشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ایجاد اسکار دائمی را، شدیداً افزایش می‌دهد. (3)

درجه‌بندی اسکار
قابل ذکر است که اسکارهای کلیوی به 4 درجه تقسیم‌بندی می‌شوند که به شرح زیر است:
Grade I (A) : به مواردی گفته می‌شود که فقط یک اسکار وجود داشته باشد.
Grade II (B): به مواردی گفته می‌شود که 2 اسکار یا بیشتر از 2 اسکار وجود داشته باشد ولی بافت کورتکس بین اسکارها طبیعی باشد.
Grade III (C): به مواردی گفته می‌شود که اسکارهای متعدد به همراه چروکیدگی کلیه وجود داشته باشد.
Grade IV (D): کلیه End stage

روشهای تصویربرداری:
راه تشخیص اسکار کلیه تصویربرداری است که به روشهای مختلفی از جمله سینتی گرافی DMSA، IVP و سونوگرافی انجام می‌شود که هر کدام مزایا و معایبی دارند. (3)
هدف از ارزیابی تصویری کشف زودرس بیماران در معرض خطر و درمان به موقع آنها می‌باشد.
از خصوصیات مطالعه تصویری مناسب این است که بدون درد، ایمن، به صرفه و همچنین همراه با حداقل در معرض اشعه قرار گرفتن و قادر به آشکار کردن همه اختلالات عملکردی و ساختمانی جزئی و حتی ناهنجاریهای ساختمانی مثل اسکار کلیوی باشد. ( ) متاسفانه چنین روشی که تمامی مشخصات فوق را داشته باشد تا کنون در دسترس قرار نگرفته است. (1)

اسکن Dimercaptosuccinic acid scan DMSA
اسکن DMSA در حال حاضر به عنوان حساسترین و اختصاصی‌ترین وسیله تشخیص اسکار کلیوی در نظر گرفته می‌شود (5 و4). علائم سینتی گرافیک پیلونفریت بصورت یک نقص که تنها قسمتی از یک کلیه را درگیر می‌کند و یا به صورت نقایص منتشر که یک یا دو کلیه را درگیر می‌کند دیده می‌شود. از آنجا که جذب 99 mtc به کارکرد توبولها بستگی دارد، اسکن DMSA نواحی را که کارکرد درستی ندارد نشان داده و می‌تواند اسکارها را در مراحل اولیه نشان دهد در حالیکه ممکن است برای نشان دادن یک اسکار در IVP دو سال وقت لازم باشد. (2) اسکار بعنوان از بین رفتن حجم کلیه تعریف می‌شود که ممکن است موضعی یا کامل باشد. مکانیسم کاهش uptake در سینتی گرافی به 2 علت می‌باشد. 1- کاهش جریان خون (ایسکمی) 2- محصولات توکسیک ناشی از لیز گلبولهای سفید باعث از بین رفتن انتقال فعال توبولی شده که آن نما را در Scan ایجاد می‌کند. (4 و 1)

اسکن کلیه در ارزیابی عملکرد کلیه نیز قابل استفاده است. در یک مطالعه توصیه شده است که اسکن بایستی 6-3 ماه بعد از عفونت ادراری انجام شود که مشخص شود آیا عفونت برطرف شده است یا اسکار تشکیل گردیده.‌(4)
آقایان استالر (Stoller) و کوگان (Kogan) ثابت کردند که با اسکن DMSA آسیبهایی از کلیه را می‌توان تشخیص داد که با IVP قابل تشخیص نیست و همان آسیبها در مراحل پیشرفته‌تری با IVP قابل تشخیص است. (2) در یک مطالعه روی بیماران با عفونت ادراری تبدار که برای کشف اسکار 6 ماه بعد از ایجاد عفونت، اسکن DMSA انجام شده بود،

انسیدانس اسکار کلیوی حدود 40% بوده است (5) که در منابع دیگر تا حدود 50% گزارش شده است (5). خطر ایجاد اسکار بعد از چهارسالگی کاهش می‌یابد (4). و در مطالعات دیگر خطر ایجاد اسکار بعد از سن 5 سالگی کاهش قابل ملاحظه‌ای داشته است. از طرفی دیگر مطالعات توسط سایر محققین این نظر را که ریسک اسکار کلیوی بعد از پیلونفریت با افزایش سن کاهش می‌یابد را تایید نمی‌کند و عقیده دارد همه کودکان بدون توجه به سن از هر اقدامی جهت جلوگیری از اسکار کلیوی سود می‌برند (6).

اسکن DMSA تحت تاثیر گازهای روده‌ای یا ساختمان استخوانی دنده‌هایی که تصویرشان روی کلیه می‌افتد، قرار نمی‌گیرد. در اسکن DMSA نسبت به IVP اشعه کمتری به دستگاه تناسلی برخورد می‌کند. اسکن DMSA حساسترین روش برای تشخیص اسکار کلیه است. عیب آن این است که با وجود اینکه سه ساعت وقت می‌گیرد تا انجام شود. اطلاعاتی راجع به سیستم جمع کننده به ما نمی‌دهد. (2)
اسکن کورتیکال کلیه یا DMSA یک وسیله عالی در ارزیابی کودکان مبتلا به UTI تب دار که مشکوک به پیلونفریت هستند، می‌باشد و حساسیت بالایی در تشخیص پیلونفریت حاد دارد. در واقع تصویربرداری انتخابی برای تشخیص و ارزیابی پیلونفریت و اسکار کلیه در اطفال است. (3)
یافته‌های تیپیک اسکن DMSA در پیلونفریت حاد شامل کاهش جذب DMSA همراه با حفظ شکل طبیعی کناره‌های کلیه است. (3)
برای آگاهی بیشتر باید به شکل 1-1 توجه شود.

در شکل 1-1 دو تصویر از اسکن DMSA کلیه چپ یک دختر بچه 13 ماهه که به UTI تب دار مبتلا بود مشاهده می‌شود. در تصویر A در جایی که با پیکان مشخص شده است کاهش جذب DMSA مشخص است که نشانه التهاب و دال بر پیلونفریت حاد است. تصویر B تصویری از اسکن DMSA همان کلیه است که در پی‌گیری بیمار به عمل آمده است. در جایی که با پیکان مشخص شده عملکرد کورتکس کلیه از بین رفته که نشانه اسکار در همان ناحیه است.

شکل 1-1
اهمیت تشخیص سریع ضایعات پارانشیمال در این است که پیلونفریت در بچه‌ها ممکن است به ضایعات غیرقابل برگشتی منجر شود، مثلاً در بعضی موارد منجر به فشار خون شریانی یا نارسایی کلیوی می‌شود. مطالعات نشان می‌دهد که مراقبتهای کافی و تشخیص زودرس، شیوع اسکارهای کلیوی را کاهش می‌دهد. یک عفونت ساده سیستم جمع کننده ادراری می‌تواند با تجویز آنتی‌بیوتیک خوراکی در یک دوره زمانی کوتاه درمان شود، در صورتیکه اگر پارانشیم کلیه درگیر شود به آنتی بیوتیکهای تزریقی جهت درمان احتیاج هست. متاسفانه تشخیص محل عفونت در UTI در کودکان در بعضی مواقع مشکل است. (3)

تب، درد پهلوها، افزایش CRP و ESR ارزشمند است ولی این علائم چنانکه در بالغین به طور کلاسیک تظاهر می‌کند در اطفال بخصوص در سنین پایینتر ممکن است یافت نشود. برای درمان مطلوب UTI لازم است که هر چه سریعتر عفونت پارانشیم کلیه تشخیص داده شود، یعنی همانجایی که ممکن است اسکار کلیه پیشرفت کند. (3) از آنجا که سنتی گرافی کورتیکال کلیه با تکنسیوم m99 DMSA یا تکنسیوم m99 گلوکوهپاتونات سریعتر از روشهای دیگر ضایعات پارانشیمال را تشخیص می‌دهد، به ارجحیت این روش تصویربرداری پی می‌بریم.

Intravenous pyelogram IVP
در گذشته IVP به عنوان بهترین روش تشخیص اسکار کلیه به کار می‌رفت. IVP اطلاعات مفصلی درباره سیستم گلنچه ها در اختیار ما قرار می‌دهد، عملکرد کلیه‌ها را تخمین می‌زند و برخلاف اسکن DMSA می‌تواند کلیه هیپوپلاستیک را از کلیه‌ای که در اثر اسکار چروکیده شده تشخیص دهد. با این وجود IVP یک روش نسبتاً تهاجمی و بالقوه حساسیت زاست

و بیمار را با دوز بالای اشعه مواجه می‌کند. تغییرات اسکاری طی فاز نفروگرام نسبت به فازهای دیگر بهتر دیده می‌شود. البته این فاز خیلی زودگذر است و تعیین آن مشکل است. (5) طرح محیط کلیه به چربیهای اطراف کلیه بستگی دارد و از آنجایی که چربیهای اطراف کلیه در بچه‌ها متراکم نیست، تصویربرداری از کلیه بچه‌ها مشکلتر است، بخصوص زمانیکه کارکرد کلیه از حد طبیعی کمتر باشد.
یکی از مسائلی که باعث می‌شود که کیفیت IVP همیشه در حد مطلوب نباشد تصویر دنده و گازهای روده‌ای است. گرچه توموگرافی این مشکل را برطرف می‌کند ولی باعث مواجه شدن بیمار با دوزهای بالاتری از اشعه می‌شود. (2) در مطالعه Mcrick برای مقایسه DMSA با IVP در 79 کودک که عفونت ادراری ثابت شده داشتند حساسیت IVP برای مشخص کردن اسکار 86% و ویژگی آن 92% بوده در حالیکه حساسیت DMSA 96% و ویژگی آن 98% بوده است. (12)

سونوگرافی Ultrasonography
ارزیابی کلیه با استفاده از سونوگرافی روش تشخیصی غیر تهاجمی، بدون تشعشع و در دسترس می‌باشد و به طور وسیعی مورد استفاده قرار می‌گیرد و همچنین بدون ارتباط با عملکرد کلیه انجام می‌شود بخصوص در افرادیکه بدلیل آلرژی نمی‌توانند IVP را تحمل کنند، سونوگرافی بعنوان روش انتخابی مورد استفاده قرار می‌گیرد. (4) این نکته قابل ذکر است که علاوه بر معیارهای کلینیکی و آزمایشگاهی ارزیابی تصویری نیز در تشخیص عفونت ادراری و عوارض آن کمک کننده می‌باشد.

پیشرفت در روشهای تشخیصی تصویربرداری همراه با درک بهتر بیماریهای کلیوی و پیشرفت در پیگیری و ارزیابی بیماران با عفونت ادراری بوده است توصیه‌های جاری برای ارزیابی عفونت دستگاه ادراری در مراکز مختلف متفاوت می‌باشد. از خصوصیات مطالعه تصویری مناسب بدون درد بودن، سالم و مقرون به صرفه بودن و همچنین همراه با حداقل در معرض قرار گرفتن در مقابل اشعه و قادر به آشکار کردن همه اختلالات ساختمانی مهم از نظر کلینیکی می‌باشد.

متاسفانه ابزاری که همه این شرایط را به طور یکجا داشته باشد در دسترس نمی‌باشد. (1) تصمیم‌گیری در مورد اینکه چه تکنیکی برای مراقبت روتین بیماران باید مورد استفاده قرار گیرد بستگی به در دسترس بودن وسیله تشخیصی مناسب و مهارت فرد استفاده کننده از آن دارد و هدف از ارزیابی تصویری، کشف زودرس بیماران در معرض خطر در برابر صدمه پیشرونده کلیوی می‌باشد. یکی از این روشها استفاده از سونوگرافی می‌باشد. اولتراسوند روش غیر تهاجمی و بی خطری است که برای ارزیابی دستگاه ادراری متعاقب عفونت ادراری بکار می‌رود. از خصوصیات سونوگرافی مهارت فرد انجام دهنده، همکاری کودک و نوع دستگاه می‌باشد. (4)

به طور کلی کلیه‌ها در ناحیه رتروپرتیوئن قرار گرفته‌اند و کلیه راست کمی پایین‌تر از کلیه چپ بدلیل لوب راست کبد قرار گرفته است و در هنگام تنفس و دم هر دو کلیه حدود 2/5 cm به سمت پایین حرکت می‌نمایند. در بالغین طول کلیه‌ها حدود 9-12 cm می‌باشد و ضخامت آنها حدود 2/5-3cm بوده و عمق آن حدود 4-5 cm می‌باشد. تفاوت بیش از 1/5-2 cm در اندازه دو کلیه قابل بررسی می‌باشد.

(5) کلیه‌ها بوسیله یک کپسول فیبرینی که کپسول حقیقی نامیده می‌شود احاطه می‌گردد. در سطح خارجی کپسول حقیقی چربی دور کلیه وجود دارد. فاشیای دور کلیوی، کلیه‌ها و غدد آدرنال را در بر می‌گیرند. فاشیای ژروتا (Gerotas) کپسول حقیقی و چربی دور کلیوی را در بر می‌گیرد. کلیه‌ها از یک قسمت مدولاری داخلی و یک قسمت کورتیکال خارجی تشکیل شده است.

قسمت مدولا شامل پیرامیدهای کلیوی می‌باشد که شامل 18-8 عدد می‌باشد و قاعده آنها به سمت محیط خارجی کلیه می‌باشد. راس آنها به سمت سینوس کلیه که پاپیلای آنها به سمت داخل لومن کالیسهای Major برجسته می‌گردد. بعد از گلنچه 3-2 کالیس Major وجود دارد که هر کدام از آنها به 3-2 کالیس Minor تقسیم می‌شوند، کلیه‌ها در اولتراسوند بصورت یک ارگان با حاشیه صاف دیده می‌شود که نشاندهنده اکوی چربی دور کلیوی می‌باشد. سینوس کلیه به شکل ناحیه‌ای با اکوی تشدید یافته با contour متفاوت و متغیر می‌باشد چربی سینوس و بافت فیبروس آن که به نام فیبرولیپوماتوزیس کلیه نامیده می‌شود.ممکن است شامل نواحی با دیواره نامشخص و محو و اکوی پایین خود را نشان ‌دهد.

پارانشیم کلیه از سینوس کلیه تا سطح خارجی کلیه را شامل می‌شود. عروق قوسی و بین لوبولی در داخل آن مشخص گردیده و به صورت تصاویر با اکوی خطی تشدید یافته در مقاطع عرضی و مایل در ناحیه کورتیکومدولری مشخص می‌گردند. کورتکس بطور کلی باعث اکو می‌گردد اگر چه اکوی آن از کبد کمتر می‌باشد. این دو ناحیه توسط بافت کورتیکال به نام ستونهای bertin از هم جدا می‌شوند که به سمت داخل سینوس کلیه گسترش می‌یابند.

(5 و4) سایز کلیه یک عامل مهم و کلید تشخیص در ماهیت پاتولوژیک کلیه می‌باشد. اولتراسونوگرافی مانند سایر روشهای تصویربرداری جهت ارزیابی سایز کلیه حائز اهمیت می‌باشد. اگرچه variation در بین اندازه‌گیریها وجود دارد. ارزیابی سایز کلیه نرمال در دوره کودکی و شیرخوارگی نسبت به بالغین از تنوع بیشتری برخوردار می‌باشد به طوریکه نرموگرامهایی بر اساس سن، قد و وزن کودکان که نمودارهای آن ارائه شده است

. سونوگرافی وجود اورتر وسل یا حالبهای دیلاته ثانویه به حالب اکتوپیک یا انسداد، UVJ یا VUR شدید را مشخص می‌کند افزایش ضخامت و ترابکوله شدن دیواره مثانه همراه با هایپرترونی عضلات Detresor در کودکان با انسداد یا اختلال عملکرد شدید ادراری قابل تشخیص است. در اغلب بیماران اگر سیتوگرام و سونوگرافی کلیه‌ها و مثانه نرمال باشد، هیچ تصویربردای دیگری لازم نیست (7 و2). در مطالعات متفاوت درباره حساسیت و اختصاصیت سونوگرافی در تشخیص اسکار کلیوی نتایج متفاوتی مطرح گردیده است. در مطالعه‌ای که توسط Stokland و همکارانش در سال 1994 انجام گرفت حساسیت 64% و اختصاصیت 79% برای سونو جهت تعیین اسکار کلیوی به دست آمده (8 ) در این مطالعه کرایتریای واضحی جهت بررسی اسکار ذکر نشده بود. (8)